BENEPISYONG HATID NG PHILHEALTH eCLAIMS

TAONG 2011, una nang inilunsad ang proyektong eClaims alinsunod sa PhilHealth Circular No. 014-2011 at Office Or-der no. 0069-2011 bilang isang strategic approach patungo sa pagpapabuti ng pagpoproseso ng health insurance claim transactions sa pamamagitan ng paggamit ng Information Technology (IT).

Ang eClaims ay binubuo ng modules na naglalayong makapagbigay sa Health Care Institutions (HCIs) na may online capability para sa pagsusuri ng mga pasyenteng karapat-dapat mag-avail ng health insurance, pagsumite ng claims sa elektronikong paraan, at kakayahan na masubaybayan ang status ng reimbursement claims.

Ang legal basis sa pagsasagawa ng eClaims ay ang Republic Act 8792 o mas kilala sa tawag na “Electronic Commerce Act of 2000”.  Mandato ng batas na ito na ang lahat ng pagpapadala ng transaksiyon at functions sa ahensiya ng gobyerno ay sa pamamagi-tan ng electronic data messages o electronic documents. Ito ay nagbibigay ng legal na pagkilala sa electronic documents, data mes-sages, electronic signatures at electronic contracts.  Ang RA 8792 ay nagbibigay ng legal framework at environment para sa Phil-Health eClaims System.

Alinsunod sa PhilHealth Circular 038 serye ng 2012, o mas kilala bilang ‘Accreditation of Health Information Technology Pro-viders, ang polisiya na bumabalangkas sa pagkilala sa Health Information Technology Providers (HITPs) bilang link sa pagbibigay sa mga HCI na kumokonekta sa PhilHealth upang mag-transact sa paraang elektroniko.  Sinusugan naman ito ng PhilHealth Circu-lar No. 2016-0016 kung saan itinakda ang pagpapatupad ng mga patnubay para sa eClaims.

Ang nasabing PhilHealth Circular ay nakatuon sa pakikipag-ugnayan ng HITP sa PhilHealth para sa pagbibigay ng front end in-terface para sa claims modules, tiyakin ang connection ng HCI sa PhilHealth at pangasiwaan ang electronic transactions.

Ano ang Electronic Claims System o eClaims?

Batay sa PhilHealth Circular No. 2017-0030, ito ay isang interconnected modular information system para sa claim reimburse-ment transactions kung saan ang pakinabang nito ay magsisimula sa oras na ang pasyente ay magpakita ng intensiyong makakuha ng benepisyo mula sa PhilHealth at magtatapos kapag nabayaran na ang claim.

Ano ang Health Care Institution (HCI)?

Ito ay tumutukoy sa health facilities na accredited ng PhilHealth kabilang ang hospitals, ambulatory surgical clinics, TB-DOTS, freestanding dialysis clinics, primary care benefits facilities at maternal care package providers.

Sa ilalim ng eclaims, ang mga sumusunod ay benepisyong makakamit ng isang HCI:

• Agad na masusuri ang eligibility ng isang miyembrong kukuha ng benepisyo
• Madali nang maisusumite ang claims online.
• Mabilis nang mabe-verify ang status ng claims ng isang miyembro
• Pagpapabuti ng proseso sa pamamagitan ng automated workflows
• Mapapabuti ang data integrity sa pamamagitan ng paggamit ng data system na nakapaloob sa HIS or EMR system.
• Minimal warehousing ng forms at supporting documentation
• Timelier receipt of payments sa pamamagitan ng pinaikling proseso
• Pagbawas ng ‘Return-to-Hospital’ claims na may automated validation bago ang pagsumite.

Ang PhilHealth ay kabilang din sa pagkakamit ng benepisyong hatid ng eClaims:

• Pagkakataon para sa fraud detection, monitoring at prevention.
• Mapagbuti ang kalidad ng data sa pamamagitan ng pag-aalis ng manual encoding at pag-iwas sa nadobleng pag-encode ng da-ta.
• Minimal warehousing ng claims forms at supporting documentation
• Realignment ng encoders at document administrator
• Improved turnaround time sa pag-process ngclaims.

Kabilang din ang PhilHealth members na maaaring magkamit ng benepisyo sa pamamagitan ng eClaims:

• Availability ng historical medical information mula sa Hospital Information System (HIS) o Electronic Medical Record (EMR)
• Improved verification ng eligibility naleading to timely services

Sa pamamagitan ng eClaims ay maiiwasan ang duplication ng data, lalong-lalo na kung ang isang HCI ay may existing Hospital Information System (HIS) o Electronic Medical Record (EMR). Mas mapabibilis na ang recording, transmitting at processing ng dokumento sa ilalim ng eClaims.

Batay naman sa PhilHealth Circular No. 2017-0030, ang eClaims ay maaaring gamitin sa prosesong reimbursement claim sa ila-lim ng mga sumusunod:

• All Case Rates (ACRs)
• Outpatient Benefit Packages tulad ngMaternal Care Package (MCP),

New Born Package (NCP), TB-DOTS Package, Outpatient Malaria Package, Animal Bite Treatment Package at Dialysis

Samantala, hindi covered ang reimbursement claims sailalim ng Primary Care Benefit/Tsekap Scheme, readjustment ng amount claimed, at directly filed claims.

Kung kayo ay may anumang katanungan sa PhilHealtho sa paksang nailathala sa aking kolum, tumawag lamang sa aming 24/7 Corporate Action Center Hotline sa (02) 441-7442, magpadala ng sulatroniko [email protected] o mag-post ng komento sa aming Facebook page, www.facebook.com/PhilHealth.  Maaari rin ninyong bisitahin ang www.philhealth.gov.ph para sa iba pang impormasyon.